ЧАСТЬ 1. ЧАСТЬ 2

И.П. Назаров, Б.П. Маштаков

Отделения анестезиологии и реаниматологии (АиР) ККБ являются базой кафедры анестезиологии и реаниматологии КрасГМУ для лечения больных, преподавания и научных разработок, методическими центрами для врачей города и края. Кадровый состав отделений АиР высокий: 19% сотрудников имеют научную степень, около 50% - высшую врачебную категорию.

Пять отделений АиР располагают прекрасной материально-технической базой с высокими технологиями диагностики (МРТ, УЗИ, КТГ, иммунитет, гормональный статус, газы и КЩС крови, осмометрия, степень эндотоксикоза, коронарография, инвазивные и неинвазивные параметры центральной, органной и периферической гемодинамики, многое другое). Отделения оснащены самой современной мониторной, дыхательной (респираторы последних поколений) и наркозной аппаратурой. Применяются передовые методики анестезии и интенсивной терапии (экстракорпоральные методы детоксикации и иммунокоррекции, пролонгированная стресспротекция, нейропротекция, ГБО, гемодиализ, гемоультрофильтрация, искусственное кровообращение, каронароангиопластика, стентирования, комплексное определение функции головного мозга и другое).

По инициативе ректора КрасГМА проф. Б.С. Гракова, в 1988 году базой кафедры анестезиологии и реаниматологии № 1 стала ККБ. С этих пор в ККБ началась интенсивная разработка и внедрение в практику нового направления в медицине и анестезиологии-реаниматологии «Пролонгированная стресс-протекция как метод защиты больных от хирургической травмы и других агрессорных воздействий, интенсивной терапии критических состояний».

Известно, что в своей профессии, как хирург, так и анестезиолог-реаниматолог сталкиваются с больными, имеющими выраженные и множественные сдвиги гомеостаза. К этому приводят основное и сопутствующие заболевания, психоэмоциональное напряжение, боль, страх, кровопотеря, и, конечно, сама операционная травма. Исследования, проводимые на кафедре и в ККБ в течение 35 лет, показали, что применение стресспротекторных препаратов, воздействующих непосредственно на неспецифический стрессовый механизм, способно предупредить множественные поломки и нарушения гомеостаза, связанные с чрезмерной стрессовой реакцией в ответ на заболевание, операционную травму, психоэмоциональное напряжение и другие агрессорные воздействий.

Результаты этих исследований были обобщены в докторской диссертации И.П. Назарова «Длительная антистрессорная терапия ганглиолитиками в предоперационном периоде, во время и после операции». Диссертация была успешно защищена в Военно-медицинской ордена Ленина краснознаменной академии им. С.М.Кирова в 1983 году. В заключение диссертационного Совета было отмечено: «Разработан, обоснован и внедрен принципиально новый подход к предупреждению неблагоприятных, связанных с реакцией организма на операционную травму, анестезию и другие стрессогенные факторы, функциональных и метаболических расстройств во время хирургического вмешательства и в ближайшие дни после операции».

В последующие годы сотрудниками кафедры, врачами ККБ были разработаны методики стресспротекции ганглиолитиками, адренолитиками, клофелином, даларгином, мексидолом, адаптированные к различным методам анестезии, оперативных вмешательств и критических состояний. Они были с успехом применены при оперативных вмешательствах в брюшной и грудной полостях, в нейрохирургии, акушерстве, детской хирургии, травматологии и ортопедии, стоматологии, ЛОР, офтальмологии, эндокринной хирургии.

Разработаны методы стресспротекции, применительно к больным различного возраста и пола, заболеваний, исходных состояний (старики, дети, беременные, больные с гиповолемией, гипотонией, гипертензией, онкопатологией, сепсисом, перитонитом, токсическим зобом и т.д.). Стресспротекторы, нейропротекторы стали широко использоваться при различных травмах, в том числе при тяжелых ЧМТ, ожогах, у больных в других критических состояниях.

Предлагаемый дифференцированный подход к назначению тех или иных стресспротекторов, пути и дозы их введения в зависимости от сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, ИБС, сердечно-сосудистая недостаточность, исходные гипо- и гипертензия, гиповолемия, детский, пожилой и старый возраст, сепсис, эндотоксикоз, эцефалапатии и др.) позволяет избежать неблагоприятных изменений гемодинамики, нейроэндокринных и других систем больных.

Применение стресспротекторов предотвращало гиперреакции эндокринной системы и явилось одним из важнейших факторов защиты организма больных от агрессорных воздействий. Это благоприятным образом сказывалось на состоянии центральной, органной и периферической гемодинамики, кислородного баланса, иммунитета, метаболических процессов, течении операционного и послеоперационного периодов, тяжелых заболеваниях.

Применение стресспротекторов по разработанным методикам не угнетало полностью ответную реакцию нейроэндокринной системы, а только предупреждало ее чрезмерную, патологическую активность, переход адаптивной фазы стресса в дистресс. Кроме того, удалось снизить расход наркотических и обезболивающих препаратов, что делало анестезиологическое пособие более безопасным.

Следствием благоприятного влияния стресспротекции на состояние гомеостаза явилось снижение в 1,5-2 раза количества осложнений в операционном и ближайшем послеоперационном периодах, уменьшение летальности у хирургических и реанимационных больных в 2-2,5 раза, сокращение сроков и стоимости лечения.

Проводилась работа по совершенствованию анестезиологического пособия и интенсивной терапии у больных с патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны. В частности, у больных с высокой степенью операционного риска, при наличии недостаточности функции печени (декомпенсированные циррозы), дыхания и кровообращения, при проведении длительных и травматичных оперативных вмешательств была проведена оценка эффективности нового, разработанного в клинике (И.П.Назаров), метода комбинированного эндотрахеального наркоза в сочетании с длительной умеренной общей гипотермией и адреноганглиоплегией. Было найдено, что данный метод предотвращает нарушения функции цирротически измененной печени, обеспечивает эффективное торможение вегетативной нервной системы, предотвращает чрезмерные реакции симпатоадреналовой системы и надпочечников, обеспечивает благоприятный метаболический эффект и усиливает устойчивость печени и всего организма к гипоксии. Одновременно это является профилактикой тяжелых послеоперационных осложнений и отрицательных реакций на охлаждение.

Одним из направлений научных исследований являлось изучение иммунитета у хирургических больных и поиск путей профилактики и коррекции иммунодефицита. Состояние иммунитета было изучено у взрослых больных, оперированных в брюшной полости (И.П.Назаров, Е.В.Волошенко, А.Н.Киселев). Найдено, что одной из основных причин иммунодепрессии у хирургических больных является гиперреакция коры надпочечников, щитовидной железы и симпатоадреналовой системы в ответ на сумму стрессорных факторов, действующих в до- интра- и послеоперационном периодах, а антистрессорная терапия - принципиально новым и эффективным методом иммунокоррекции. При этом грубых изменений иммунитета у больных в послеоперационном периоде не возникает. Напротив, отмечается быстрая нормализация исходно нарушенных показателей. Это дало основание считать длительную антистрессорную терапию адреноганглиолитиками эффективным методом предупреждения вторичного иммунодефицита у хирургических больных. Данное положение было подтверждено и при изучении иммунитета при ЛОР-операциях у детей. Эти исследования обобщены в Российско-Германской монографии «Педиатрическая анестезиология» (Назаров И.П., Вагнер С.Е., Назарова С.И., Красноярск-Гамбург, 2001). Механизм уменьшения иммунодепрессии при использовании данной комбинации препаратов опосредуется через ингибирующее влияние на симпатоадреналовую систему и глюкокортикоидную функцию надпочечников.

Справедливость этого положения была подтверждена и при использовании стресспротекторных препаратов (пентамин, клофелин, даларгин) в лечении тяжелой ожоговой травмы (И.П.Назаров, М.А.Мальцева, Ж.Н.Кокоулина). Особенно положительное действие стресспротекторной терапии было выражено при сочетании её с лазерным облучением крови и экстракорпоральной иммунофармакотерапией иммунофаном.

С начала 90-х годов на кафедре активно разрабатываются новые подходы и методы лечения тяжелой ожоговой травмы. Совместно с коллективом Ожогового центра ККБ и его реанимации (Г.Д.Кокоулина, В.А.Мацкевич, С.И.Ростовцев, Ж.Н.Кокоулина и др.) разработана и внедрена в практику принципиально новая методика интенсивной терапии с использованием стресспротекторных и адаптогенных препаратов, лазерного облучения крови и экстрокорпоральных методов гемокоррекции. Опыт применения данной терапии показал, что она позволяет стабилизировать показатели центральной и периферической гемодинамики, уменьшить гиперергические реакции симпатоадреналовой системы и надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез, способствует уменьшению внутрисосудистого гемолиза, редепонированию крови и устранению дефицита ОЦК и её составных частей, благоприятно сказывается на коррекции иммунодефицита, КЩС и газообмена. Предложенная комбинированная терапия позволяет быстрее ликвидировать ожоговый шок, уменьшить степень эндотоксикоза и увеличить безопасность и эффективность экстрокорпоральных методов детоксикации, уменьшить число септических осложнений и летальность при тяжелой ожоговой травме. Сочетанное применение внутривенных анестетиков (дипривана, калипсола) со стресспротекторами (клофелин) позволяет проводить наиболее адекватное и безопасное обезболивание при оперативных вмешательствах у ожоговых больных.

Следует признать новаторской и впервые примененной на практике в одном из сложнейших разделов хирургии методику, предложенную в кандидатской диссертации В.А.Полонской «Влияние анестезии с использованием стресспротекторных препаратов на гомеостаз больных, оперированных по поводу опухолей головного мозга и артериальных аневризм». Основные положения, результаты и выводы работы способствуют применению в практической работе нейроанестезиологов более эффективной методики предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения и послеоперационной терапии хирургических операций на головном мозге. Сочетанное применение клофелина и даларгина, в качестве компонентов предоперационной подготовки и анестезиологического пособия при операциях удаления объемных образований головного мозга характеризуется высоким уровнем нейровегетативной защиты, стабильной гемодинамикой, отсутствием выраженных эндокринных нарушений и состояния головного мозга. Отмечено также снижение дозировки используемых во время операции анестетиков и анальгетиков. Все это позволяет уменьшить число операционных и послеоперационных осложнений. Данная работа получила высокую оценку ведущих нейрохирургов и нейроанестезиологов института им. Поленова (С.Петербург). Один из них, после совместной операции, сказал: «При данной тяжелейшей операции, я ещё никогда не видел в таком превосходном состоянии мозг (больного)».

Окислительный стресс в анестезиологии:

В последнее время большое внимание уделяется изучению окислительного стресса при хирургических вмешательствах. Впервые в практике анестезиологии применены антиоксиданты-антигипоксанты в премедикации и анестезиологическом пособии. Получены положительные результаты от применения методики коррекции окислительного стресса при оперативных вмешательствах. Результаты этой работы высоко оценены на Х Международном конгрессе в Москве в 2009 году и признаны инновационными. Метод коррекции окислительного стресса во время анестезии не только снижает количество осложнений и летальности, но и дает высокий экономический эффект. Подсчеты, проведенные на кафедре ОЗ, показали, что прогнозируемый экономический эффект от внедрения указанной технологии только при холецистэктомиях в масштабах города Красноярска составляет около 5 млн. рублей.

С результатами научных исследований И.П.Назаров,сотрудники кафедры и ККБ неоднократно выступали на Международных, Всесоюзных и Республиканских конгрессах, съездах, конференциях и симпозиумах.

Всего за годы работы кафедры АиР выполнено 34 кандидатских и 6 докторских диссертаций, из них сотрудниками ККБ – 17 и 2 (Ростовцев С.И., Артемьев С.А.). За последние 5 лет выполнено 6 кандидатских диссертаций (5 сотрудников ККБ) и 1 докторская (1).

В отделениях АиР применяются передовые методики анестезии и ИТ, используются и оригинальные, разработанные сотрудниками, высоко эффективные методы интенсивной терапии, подтвержденные приоритетными справками и патентами на изобретения по России (24), рацпредложениями и актами внедрениями (173).

Последние достижения медицинской науки, новейшие и оригинальные методики высоких технологий находят отражение в монографиях, издаваемых на кафедре и в ККБ. Всего издано 64 монография, за последние 5 лет – 27. Большинство из них были отмечены дипломами, как лучшие монографии года КрасГМУ и ККБ, Ассоциации «Интелект и культура».

На различных конференциях сделано 552 научных доклада и «освежающих» лекций по актуальным вопросам АиР и интенсивной терапии.

В течение многих лет Назаров И.П. изучал феномен «таежных отшельников» и лечил семью староверов Лыковых. Результаты обобщил в книгах «Таежные отшельники» (2004) и «Тайга родная» (2011), отмеченных дипломом «Интеллект и культура».

Для врачей края изданы и разосланы в районы, размещены в Интернете 49 методических разработок по интенсивной терапии ожогов у взрослых и детей, лечению стрессовых язв, премедикации, стресспротекции, желудочно-кишечных кровотечений, ОИМ, инсультам, инфузионной терапии, ТЧМТ, высоко эффективным методикам анестезии в различных разделах хирургии, профилактике и коррекции окислительного стресса в хирургии и интенсивной терапии и другие.

В ККБ интенсивно развивается специализированная реанимационная служба (ожоговая, кардиологическая и гнойно-септическая реанимация, нейрореанимация). Такая специализация анестезиолого-реанимационной службы соответствует передовым Европейским и мировым направлениям развития специальности. Причинами, побудившими администрацию ККБ и кафедру создавать специализированные отделения, стали:

1. Развитие и внедрение в лечебную практику новых высокотехнологичных и дорогостоящих методов терапии (эфферентные методы детоксикации, операции с ИК, инвазивные методы диагностики и лечения и др.).

2. Невозможность нахождения в одном отделении больных с разнопрофильными заболеваниями (острый коронарный синдром, гнойно-септическая патология и др.).

3. Более глубокое и последовательное изучение проблем эффективной терапии больных с однотипными формами заболевания.

4. Индивидуальность дорогостоящей материально-технической базы специализированных реанимационных отделений, позволяющая эффективней использовать финансовые средства.

5. Концентрация в одном отделении специфических лекарственных препаратов (тромболитики, антибактериальные препараты группы резерва, препараты для парентерального питания и др.).

6. Возможность более эффективного фармакоэкономического анализа и создания оптимальных стандартов терапии однотипных нозологических форм заболеваний.

7. Специфика в подготовке врачебного и сестринского персонала и концентрация его в одном месте.

8. Сосредоточение в рамках специализированного отделения научной деятельности, а также консультативной и методической работы с ЛПУ края.

При этом в основу организации специализированных реанимационных отделений были заложены следующие принципы: курация всех отделений АиР заведующим и сотрудниками кафедры анестезиологии и реаниматологии №1 КрасГМУ, участие их в лечебной, научной и методической работе отделений.

Открытие специализированных реанимационных отделений (ожогового, кардиореанимации, гнойно-септической, нейрореанимации) полностью себя оправдало. В течение 1-2 лет за счет внедрения новых и оригинальных разработок, удалось снизить летальность больных в 1,5-2 раза, позволило существенно увеличить научные разработки по специализированным разделам анестезиологии и реаниматологии. Так, только на базе ожоговой реанимации было выполнено и успешно защищено 11 кандидатских и докторских диссертаций. Все выше сказанное позволяет отделениям АиР постоянно совершенствовать работу и улучшать результаты лечения.

На кафедре успешно функционирует кружок СНО. Научные работы студентов СНО ведутся по основным направлениям НИР кафедры и ККБ. За последние два года студенты СНО с докладами успешно выступали на 19 конференциях в Красноярске, Иркутске, Новосибирске, Барнауле, Ижевске, Москве, Тюмени, Смоленске. На всех конференциях сновцы занимали призовые места, получали дипломы, делали доклады, печатали статьи в сборниках. На представительном Х Международном конгрессе в Москве в декабре 2009 года студентка СНО Т.С.Шарова получила Диплом за третье место и высокую оценку жури за доклад по окислительному стрессу и его коррекции во время анестезии (первый опыт в практике анестезиологов России и других стран). Работа со студентами СНО является хорошей школой для подготовки кадров для практической и научной работы.

В результате многолетних научных исследований создано новое научное направление в анестезиологии и реаниматологии «Стресс протекторная и адаптогенная терапия больных в критических состояниях». Эффективность этого направления в медицине доказана многолетней практикой лечебной работы как в России, так и зарубежных странах, 24 патентами РФ, успешной защитой 40 докторских и кандидатских диссертаций, в том числе гражданами Германии (Г.Г.Бенгель, С.Е.Вагнер, С.Е.Бобровский) и США (М.Прайс, Е.М.Титова), опубликованием 64 монографий, более 1500 печатных работ в международной, центральной и региональной печати.