windows-1251 Современные методы комбинированной анестезиологической защиты в амбулаторной стоматологической практике

Виктор Буравцев

Амбулаторная анестезиология и интен-
сивная терапия в хирургии одного дня

Мнение специалиста

Современные методы комбинированной
анестезиологической защиты в амбулаторной стоматологической практике

Введение
Боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное состояние, обусловленное действительным или возможным повреждающим воздействием на ткани - такое определение боли, рекомендуется Международной ассоциацией по изучению боли. Задачей анестезиологов является ее устранение. Боль вызывает усиление симпатической реакции организма с последующей тахикардией, усилением сократимости миокарда и увеличением потребления кислорода. Продолжительная боль снижает физическую активность, приводит к венозному застою, повышает риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей и эмболии легочной артерии.
Боль и болевые факторы, взаимосвязанные явления, затрагивающие различные аспекты деятельности человечества и общества в целом. Они служат симптомом большинства острых и хронических заболеваний человека, создают в современном обществе ряд проблем медицинского, социального и экономического характера.
Проблема боли и обезболивания с давних времен привлекала внимание людей. В последние годы резко возрос интерес к применению обезболивания при одной из наиболее массовых форм медицинского обслуживания - лечения зубов. В связи с возникновением болевого синдрома и психоэмоционального дискомфорта, при выполнении стоматологических вмешательств больные отказываются от своевременной стоматологической помощи, что способствует превращению этой медицинской проблемы в социальную.

Стоматологические манипуляции занимают одно из ведущих мест в генезе ятрогенного фобического синдрома. Зачастую квалификацию стоматолога пациенты оценивают не по качеству оказания стоматологической помощи, а по наличию или отсутствию болевых ощущений.

В последние десятилетия на основе новейших анестезиологических концепций созданы методики обезболивания, включающие местную анестезию, премедикацию и наркоз. На всем пути развития анестезии два основных метода, ингаляционная и внутривенная анестезия, совершенствуясь и конкурируя, находили своих сторонников и противников. И, тем не менее, во многих клинических ситуациях желательно проведение внутривенной анестезии. Последняя предпочтительна при проведении некоторых диагностических процедур (ларингоскопия, бронхоскопия и др.), в легочной хирургии и амбулаторно-поликлинической практике.

Фармакокинетический и фармакодинамический профили современных короткодействующих внутривенных анестетиков, анальгетиков и релаксантов, таких как пропофол (Диприван), альфентанил, суфентанил, ремифентанил и мивакуриум легко позволяют титровать дозу для достижения желаемого эффекта у данного пациента. Результатом этого является достижение стабильной, безопасной, легко управляемой анестезии для достижения желаемого эффекта у амбулаторного пациента. Все более растет интерес к тотальной внутривенной анестезии. В рамках Европейской ассоциации обществ анестезиологов создано общество тотальной внутривенной анестезии (ЕUROSIVA). Основные достоинства тотальной внутривенной анестезии (ТI\/А), сформулированные Sear J.W. будут представлены в нашей монографии.

В настоящее время многими фирмами (СгаsеЬу Меdical Англия, \/ial Мedical Франция, АLARIS Мedical Systems Англия и т.д.) ведутся работы по созданию комплексных систем инфузии ряда препаратов по целевой концентрации. Все это свидетельствует о перспективности дальнейшей работы в области применения систем ИЦК и необходимости внедрения их в амбулаторную практику Российского Здравоохранения. Новые методы обезболивания быстро распространились по всему миру. Прежде всего, США стали форейтором в анестезиологии. Но еще не было разработано средство, которое действовало только как локальный анестетик. По инициативе Зигмунда Фрейда врачи в конце 18 века стали использовать кокаин. Этот метод местного обезболивания быстро завоевал популярность. Он послужил своеобразным толчком в содействии хирургических кабинетов. "Рulling teeth without pain" - удаление зубов без боли - так рекламировали врачи новый метод обезболивания в стоматологии.

Со временем предпочтение стали отдавать другим обезболивающим средствам, так как стали известны такие недостатки кокаина, как сильный наркотический эффект. Все это послужило началом развития амбулаторной анестезиологии.

На сегодняшний день на фармацевтическом рынке различными фирмами широко представлены местные анестетики, специально предназначенные для проведения анестезии при оказании стоматологической помощи, и стоматолог может подобрать анестетик с учетом объема, травматичности и вида работ, учитывая в анамнезе наличие аллергических реакций или сопутствующей патологии. К сожалению, у многих стоматологов сложилось ошибочное мнение, что применение фирменных анестетиков предупреждает развитие какихлибо осложнений от местной анестезии.

Создается впечатление, что вопрос о проведении общей анестезии при лечении зубов может быть снят с повестки дня, и для оказания стоматологической помощи в любом объеме всегда достаточно местной анестезии.

Знание психоэмоциональных особенностей амбулаторного пациента, адекватная оценка его статуса перед вмешательством в поликлинике позволяют прогнозировать и вовремя предупреждать возможные осложнения, и ориентируют врача в выборе того или иного метода премедикации с учетом средств и оптимальных дозировок.

По данным опроса стоматологов в США, за десятилетний период развилось свыше 30 тысяч неотложных состояний в большинстве связанных со стрессогенной ситуацией на амбулаторном стоматологическом приеме. Наиболее часто возникали обморочные состояния, но также развивались такие серьезные осложнения как стенокардия, гипотензия, судорожные припадки, гипогликемия, остановка сердца, инфаркт миокарда, отек легких, диабетическая кома, инсульт, надпочечниковая недостаточность и тиреотоксический криз. Наибольшее количество осложнений развилось во время или сразу после местной анестезии, в процессе лечения и после окончания вмешательства. Таким образом, коррекция психоэмоционального статуса важная составляющая безопасного амбулаторного стоматологического вмешательства.

Распространенность заболеваний полости рта вынуждает практически каждого человека обращаться за помощью в поликлинику неоднократно. Поликлиническая медицинская помощь, несомненно - важнейший раздел здравоохранения (на его долю приходится 80%), которому уделяется особое внимание. Боязнь боли, непреодолимый страх перед стоматологическим вмешательством, психоэмоциональное возбуждение отмечается у 84% пациентов [3;9;26;31]. Большинство из них стараются под любым предлогом отсрочить или избежать посещения стоматологического кабинета. По данным Т.Д. Немчина - 74% больных на приеме у стоматолога испытывают нервнопсихическое напряжение, из них 51,3%умеренное, а 22,7%-выраженное [54]. С.Ф. Грицук и А.П. Шафранский описывают, что 46% больных перед стоматологическим вмешательством испытывают значительные стрессовые нагрузки и не могут обойтись без медикаментозной коррекции психоэмоционального статуса [27].

До сих пор в стоматологических поликлиниках обезболивание проводится стандартно с использованием только местной анестезии, в настоящее время и картриджной, без учета индивидуального воздействия анестетика, психоэмоционального состояния пациента и сопутствующей патологии.

Расширение ассортимента неингаляционных анестетиков, отсутствие громоздкой аппаратуры, простота методик, их доступность, отсутствие остаточных концентраций ингаляционных анестетиков в кабинете способствуют более широкому внедрению внутривенной общей анестезии в амбулаторную практику. В литературе последних лет обсуждаются результаты применения различных вариантов и методов внутривенной анестезиологической защиты с использованием сомбревина и седуксена, препаратов для нейролепта-нальгезии, дипривана и гипномидата, дормикума и кетамина, торадола, стадола, и т.д. при амбулаторных вмешательствах. Однако вопрос практического применения новых современных компонентов для внутривенного использования в условиях стоматологической поликлиники, в том числе у детей, освещен недостаточно. Крайне редко используются новые антиноцицептивные компоненты (антикининогены, агонисты альфа2-адренорецепторов, НПВС с сильными анальгетическими свойствами), мало внимания уделяется профилактической анальгезии (ргееmptive analgesia).

Настоящая работа подводит итог семнадцатилетних комплексных исследований многокомпонентной внутривенной анестезии и посленаркозной реабилитации амбулаторных больных, выполненных в амбулаторных условиях. На базе стоматологического предприятия "Анальгодент", областных и городских стоматологических поликлиник (МуОДСп; МУСп №1; МуДСп №4; МУСп№5), клиники медицинского центра "Промэк" консорциума "ЭКСПОРТДЕНТАЛИТАЛИЯ", российско-финской стоматологической клиники "Дента-Колор" и т.д.).

Результаты основаны на опыте лечения и удаления зубов, а также проведения различных амбулаторных стоматологических вмешательств у 4507 пациентов в возрасте от 2 до 69 лет, а также на анализе специально проведенных исследований о влиянии препаратов на жизненно важные функции организма.

В качестве критериев эффективности анестезии использовались показатели центральной гемодинамики, периферического кровообращения, электрокардиография с кардиоинтервалографией, показатели кислотно-основного состояния и некоторые биохимические параметры. Все исследования выполнялись в условиях анестезиологических кабинетов клиник. Недооценка функционального состояния перед предстоящим операционно-анестезиологическим стрессом, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями, ведет к развитию осложнений в ходе вмешательства.

Использование разработанных рекомендаций, приведенных в настоящем труде по комбинированным методам внутривенной общей анестезии и посленаркозной реабилитации амбулаторных пациентов в специализированных кабинетах поликлиник, позволит существенно снизить анестезиологический риск, особенно у больных с сопутствующей патологией, расширить показания к различным стоматологическим вмешательствам и исследованиям в амбулаторно-поликлинической практике. Адекватный выбор способа внутривенной поликомпонентной анестезии с учётом уже и его реабилитационных особенностей у амбулаторных больных может оказать прямое влияние на общие потери рабочего времени.

Изыскание оптимальных вариантов сочетания фармакологических средств с различными механизмами действия, способных обеспечить высокую эффективность и безопасность анестезиологической защиты у широкого контингента амбулаторных больных Разные методические подходы к ТВА с постоянным поиском современных антиноцицептивных компонентов для комбинации с Диприваном и Дормикумом и других компонентов анестезиологической защиты и соотношения их доз. Также как и оригинальные разработки гипноанальгезии, с использованием гипномидата и дипривана, дормикума и фентанила, позволило значительно уменьшить количество анестезиологических осложнений и увеличить статистический диапазон показаний к внутривенному обезболиванию почти в пятнадцать раз, сократить количество обращений к врачу-стоматологу.

Централизация анестезиологической службы позволяет создать в одной из амбулаторных клиник региона полноценное отделение поликлинической анестезиологии. Оно сможет являться консультационно-методическим центром для врачей анестезиологов - реаниматологов и других специалистов, занятых лечебным процессом в условиях поликлиник и стационаров одного дня.

Наличие в отделении врачей нескольких специальностей, при условии их слаженной, взаимодополняющей деятельности, позволит обеспечить оптимальные варианты бригадной формы работы, а также эффективней использовать новейшее медицинское оборудование, инструментарий, проводить диагностику и лечение по передовым технологиям (методикам), отвечающим высоким требованиям мировых стандартов. Таким образом, смогут существенно измениться в лучшую сторону условия работы поликлинических учреждений с использованием современных методов анестезиологической защиты.

Постепенно становится нормой и приобретает оптимальное назначение система лицензирования и сертификации врачей анестезиологов амбулаторной практики и, следовательно, пациентов от проникновения разного рода неквалифицированных специалистов, оказанию некачественной и несвоевременной помощи, что немаловажно для обеспечения высокой эффективности лечения и сохранения здоровья пациента. Конечная цель - добиться, чтобы российские специалисты по уровню теоретической и главное, практической подготовки отвечали "мировому стандарту", а получаемые у нас дипломы и сертификаты признавались за рубежом. Рыночная экономика и страховая медицина поставили перед врачами весьма жесткие требования к качеству диагностики и лечения. Широкий рынок медицинских услуг в условиях жесткой конкуренции предусматривает самое высокое качество лечебной помощи.

Данная статья является частью монографии авторов Буравцева В.А., Руднова В.А. "Современные методы анестезиологической защиты в амбулаторной стоматологической практике", которая в ближайшее время выходит в свет.